AL MINISTERO DELLO SVILUPPO ECONOMICO
UFFICIO ITALIANO BREVETTI E MARCHI
DOMANDA DI PRIVATIVA PER NUOVA VARIETA’ VEGETALE

RICHIEDENTE (I)

1.	Denominazione____________________________________________________________________________

2.	Residenza________________________________________________________________________________

3.	Denominazione____________________________________________________________________________

Residenza_________________________________________________________________________

RAPPRESENTANTE/ MANDATARIO  DEL RICHIEDENTE PRESSO L’UIBM

     Cognome e nome_______________________________________________________________________________

      Denominazione studio di appartenenza______________________________________________________________
  
      Via____________________________________n. _________ città ___________________ cap________prov.____

DOMICILIO ELETTIVO DESTINATARIO__________________________________________________________

      Via____________________________________n. _________ città ___________________ cap________prov.____

GENERE/SPECIE______________________________________________________________________________

TITOLO_______________________________________________________________________________________

DENOMINAZIONE PROPOSTA___________________________________________________________________

AUTORI DESIGNATI____________________________________________________________________________

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PRIORITA’
    
  Nazione o organizzazione                                     n.domanda                                                         data di deposito

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ANNOTAZIONI SPECIALI

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DOCUMENTAZIONE ALLEGATA O CON RISERVA DI PRESENTAZIONE

1.	Descrizione di n…………pagine (2 copie)          
2.	Foto n. …………….(2 copie)                              
3.	Lettera di incarico/atto di procura/ riferimento a procura generale/ riferimento a lettera di incarico generale    
4.	Documento di priorità e traduzione italiana        
5.	Dichiarazione in duplice copia                            
6.	Attestazione di versamento di  €

COMPILATO IL __________________    FIRMA DEL RICHIEDENTE_______________________________________________ 

CONTINUA SI/NO   _____

DEL PRESENTE ATTO SI RICHIEDE COPIA AUTENTICA SI/NO  ________

________________________________________________________________________________________________

CAMERA DI COMMERCIO DI  _______________________________________________________________________________    

VERBALE DI DEPOSITO           NUMERO DI DOMANDA_________________________________________________________  

L’anno__________________________il giorno________________del mese di___________________________________________

Il(i) richiedente(i) sopraindicato(i)   ha(hanno) presentato a me sottoscritto la presente domanda, corredata di  n._______ fogli aggiuntivi per la concessione della privativa soprariportata.

ANNOTAZIONI VARIE DELL’UFFICIALE ROGANTE

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       IL DEPOSITANTE                                      Timbrodell’Ufficio                                  L’UFFICIALE ROGANTE

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